■林子暉

爭議近10年後，二代健保終於在2011年1月初塵埃落定，預計於民國101年正式上路。最終定案為改採個人總所得計費，除經常性薪資費率從5.17％調降至4.91％，同時加入所謂的補充健保費，包括利息、股利、股息、獎金與業務所得，費率為2％。原本鬧得滿城風雨的家戶總所得，在各方大肆撻伐下，兵敗如山倒。全民健保的創舉似乎在政府舉債超過4.2兆的風雨飄搖之際得以延續，債台高築的夢魘與保費全面上漲的民怨暫得緩解，但全民健保到底是什麼？根本病徵為何？沒人回答，也無人敢於回答。

政治大戲背後

在二代健保順利闖關後，衛生署長楊志良隨即向行政院長吳敦義請辭，一時之間，楊志良漂亮下台身影與政治人格佔據此項重大公共議題的舞台。但細究其背後，楊志良不成比例的成為焦點，來自於整個政治過程中根本上畏懼觸及的根本問題，輕易將整個結構性的壓力轉化為個人的劇碼。

爭議10年的健保改革所要面對的不外乎健保虧損，更進一步在此前提下面臨健保費率的公平性。楊所留下的很顯然並不是一個逐步改革的全民健保，而是一個進退不得的財務黑洞！

從健保虧空逐年擴大，至今已達6百多億台幣，預計民國101年實施的新制在廣大民意之下調降普遍費率，卻僅僅在補充健保費拓展杯水車薪的208億，雖未來將劃歸健康捐作為財源，相較中央不段上修的舉債額度不難看出「處境悽涼」。而此問題絕非可歸結於一人的政治手腕或操守，既非一政務官所能撼動，也更非一人之功業。

龐大的債務與逐漸崩潰的公平性隱藏在政治大戲背後，爭議10多年，政治機制仍依著維護暨有制度的本性，讓希望喘口氣的受薪階級成了幫兇，讓貧窮線下的82.5萬人成了幫兇。

共犯結構為何

二代健保爭議之初，許多民間倡議者如醫改會等皆指明健保費率背後更大的問題在於醫療資源的濫用。細究藥價黑洞與醫院弊端都有共通且身影龐大的動機：私人利潤依中華民國醫療法明文，醫療財團法人為非營利組織以慈善為目的，不可分配盈餘，如台灣規模前幾名的長庚、敏盛、國泰與新光等皆為如此。

以此觀之，免徵捐贈稅的小小誘因似乎讓資本家「樂於行善」，但細究其營運實然狀況又讓人困惑。長庚、敏盛等大型醫療集團幾乎都持有母集團或相關生技產業公司的相當股份，如長庚醫院名列台塑集團前五大股東。何以實現醫療普遍化的非營利組織，最後到成為資本家調動資本的大帳房？以非營利組織租稅優惠而言，先不論相關金額毫末的項目，諸如：設備進口免關稅、免地價稅等，更令人驚恐的是所得稅法，僅模糊的訂定徵收勞務與銷售貨物所得，讓資本家樂得透過醫院、學校與安養中心等可享優惠的「公益事業」交叉投資，既可避稅又大賺資本利得，更遑論其背後只增不減的醫療需求（註），以長庚醫院年營收3百多億便可見其端倪。

而在此驚人利潤驅使下，各大財團趨之若鶩，在企業式經營下，利潤為首要考量，健保龐大費用何不成待宰羔羊，只要「合法」，藥價規定或藥物管理等必為螳臂擋車之法，更甚醫護人員專業及道德早在剝削與利潤至上的管理機制前一同被輾壓殆盡。而國家機能在全球化與新自由主義的下大潮下萎縮，倒更進一步把原本被偷的醫療資源進一步送給更多垂涎三尺的私人資本，而相關公立醫療機構早就被席捲於民營化與自負盈虧壓力下的走起高價與高業績醫療服務路線。於此龐大共犯結構籠罩下，健保又須以寬鬆的給付額度與較低費率來應付民意，早已註定被分食殆盡。

何以破之

2010年2月25日衛生署默默的將醫療法修正案送交立法院，醫療機構有限股份公司化堂堂入室，資本家們又可摩拳擦掌。在健保蹣跚、私人資本大倡其利的窘境下，難保不再上演政治人物們推推拉拉既畏民意又向資本而去的戲碼。

不禁讓人要問，台灣引以為傲的全民健保與其醫療體制的建立原初目地何嘗不是醫療普及與公平，何以重建？其關鍵不外乎跳脫既有模式：「公共化」，雖言極簡看似妄談，但可行之方案確實有所參照；英國NHS行之有年，甚至在佘契爾夫人新自由主義政權下仍屹立不搖。因其絕非單單社會醫療保險，更進一步透過公共資源與社會承擔不計成本的投入提供普遍民眾醫療服務與醫療技術研發，其所能發揮的公平性甚至醫療進步的全面性都遠非極具利潤選擇性的私人資本可所比擬，更確實的將私人資本的貪婪前維護醫療的基本需求。

固然NHS仍有醫療效率不佳等次要弊病，但在台灣絕非無法依其本意開創新的模式；若能搭配稅制改革，透過高資本所得（例：二代健保未能列入費基）高獲利醫療機構直接徵用所得稅等方式，以此直接應用在公共醫療福利資本的建立提供低價甚至免費的醫療服務，於此同時建構真正的公共醫療機構。但公共醫療體制絕非既有公有醫院，而是進一步透過醫謢人員工會、醫改NGO與社區代表結合的公民審議機制來審議醫院財務、績效評斷機制與成果，並同時公開資訊做為另一種市場機制，於此同時醫護人員也不再受私人資本管理剝削，更可透過其工會審議合理薪資分布等，讓刻苦努力的醫學院學生不再擠破頭渴望少數金權環繞的白袍。

雖醫療公共化仍看似將龐大的醫療資源攬回危在旦夕的國家預算，但確是阻止深不見底私人醫療資本黑洞吞噬每分每毫的公共醫療資源，於此絕非空想，而是讓醫療真正脫離資本家與其政治共犯，回歸社會基本需求公共化建構的根本之道。

（公共化協會成員）

註：台灣醫療開銷佔全年GDP支出比例逐年增加，2009年為6.6％，2010年增為6.7％高於香港與南韓，每人每年1,074美元。