▓潘欣榮

在520總統就職前夕，國民黨立委楊玉欣舉辦記者會，批評行政院的「長期照護服務法」及「長期照護保險法」草案立法停滯，且政院版與民間期待有落差，應儘速討論、完成立法，且同時訂定長照雙法，滿足民眾需求。

婦女大軍出動

可惜這樣的呼籲被總統就職演說、抗爭遊行的大浪給被淹沒了。但無法被淹沒的事實是：台灣現有長期照顧需求者約70萬人，扣掉使用政府現行「長照十年計畫」服務者僅64934人、聘僱「家庭外籍看護工」者約18萬人，等於剩下約46萬人只依賴家屬親友為主要的照顧者。而這些家庭照顧工作者（或稱「主要照顧者」）中，約8成為媳婦、女兒等女性，她們平均負責照顧失能者長達十年，因此罹患憂鬱症的比例相當高。（衛生署2010年統計）

而女性被迫擔任家庭照顧工作者，乃因公營質優的照顧機構少、政府補助款低（每人補助6千到1.7萬元），且子女得擔心被質疑不孝；但若請台籍家庭看護工，日薪2千元、月薪3萬元以上（勞委會2011年4月15日公告），婦女外出工作所得還不足以支付台籍家庭看護工，於是讓婦女被迫成為照護主力。

政府在哪裡

再來看看，我們的行政院如何為37萬名（46萬名家屬照顧者中的8成）女性家庭照顧者分擔重擔？

根據已躺在立法院多時的政院版「長期照護保險法草案」的給付方式，主要分為現金給付與實物給付兩大類：其一是「現金給付」，是對於家庭照顧者之補償。其二是「實物給付」，其細分為機構式照護（即全日型機構照護）、社區式照護（包括日間照顧、社區復健等）及居家式照護（包括居家護理、居家復健、居家服務、喘息服務等）。

然而，現金給付能給予的補償很少，根據當初「長期照護保險法」政院版規劃小組的召集人，前衛生署副署長鄭守夏的形容：「長照給付不可能是「牛肉麵」，頂多只是「陽春麵」加二塊薄肉片」。由此可推論，那怕是現金補助對分擔長照家庭的經濟壓力有限。另一例證是目前的長照保險的經費主要是保費，但其費率是比照目前的全民健保的月投保金額乘上1%費率，再乘上自付比率30%，最後乘上家庭總人口數，也可推論被保險人最終領到的是杯水車薪的津貼。

退一萬步來說，就算政府能夠調高補助金，在照顧服務的價格仍由市場決定的情況下，勢必有許多家庭雖然領取現金卻仍買不起或不願意購買服務，最終依舊無法有效帶動長期照顧服務產業發展，導致無人照顧的失能者仍是最大受害者。

政府的算盤

然而，政府透過長照保險的微薄補貼卻能讓現況合理化，即政府僅擔任資源轉手的中介角色，將全民互保的保費塞錢給有長照需求的家庭，就代表政府責任已了，而掩蓋政府無力提供家庭替代、補充照顧服務的失責。

相對的，日本的長照保險只給付服務，不給付現金，他們自2000年立法實施長照保險以來，採用保費與稅收雙軌制，即一半來自40歲以上國民所繳交的保費，這其中三分之二來自40-64歲的工作者繳交其收入的0.45%做為保費，另0.45%由雇主負擔；另三分之一則由65歲以上長者由其退休金帳戶中每月扣繳約美金26元的保費。另外一半的長照保險經費則來自三級政府的稅收。同時，主責保險的地方政府還整合立法前各種照顧弱勢者的福利經費、健保長照經費。

待有需求者提出申請後，政府指派一位專業人員作為被照顧者的照護管理者(care manager)，為其擬定照護計畫。

最特別的是：僅給付給專業照護機構及人員，並不像德國對非專業照顧人員（如家庭婦女）給付現金酬勞。

此外，日本雖偏重機構式的照護，但也給付社區照顧服務，包括社會服務(家事協助、居家整理)、入浴服務、器材租借、居家設施重建、護士家訪、復健、醫療/疾病管理，以及日托或喘息臨托服務等。（註一）

我們需要：社區型長照互助平台

倘若台灣要仿效日本，發展高效益（低成本、服務好）的照顧，就必須找出合乎國情（在家或鄰家照顧）、品質與價格的三贏方案。

而關於長照保險的完整法規設計、外籍看護角色定位等問題，推薦讀者可參考傅立葉教授的「對目前政府推動長期照護保險政策的看法」一文（註二）。本文僅就該文所倡議的「單一保險人形成的買方壟斷市場可以將市場中私人提供的服務納入國家的公共化管理，對於服務的價格與規格品質加以控制，使原本商品化的市場經濟巧妙的轉化成計畫經濟。」做延伸應用性討論。

其實傅教授所倡議的國家公共化管理，對我們來說就是發展社區型的非營利照顧體系，將長照保險的基金，藉由審議式民主的決策過程，藉由社福界中的專業籌款分配機制，讓公益或社福機構得以申請資源，並於社區中建立長照機構。如聯合勸募基金會對各弱小社福團體的捐款服務與管理（中央核心式）。

這種點狀散佈、小型且社區化的照護機構，既能讓老人在熟悉的人與環境終老，而有效降低失能、失智、失依的情況發生。又能激發機構間的良性競爭，以保留市場經濟最珍貴的多元性、創造力。

多樣化的服務供給

要落實這樣的構想，得先瞭解長期照顧需要配合被照顧者的需要、失能等級、家中既有照顧條件，才能發展出高度客製化、差異性的服務。具體來說，包括到府、替代性的喘息服務，也可以是將老人集中照顧的日托中心。

倘若政府願意透過《長期照護保險法》來推動這種多元、彈性又貼近家庭的社區型長照互助平台，勢必要找到社區凝聚力強，人際信賴度高的地區才易成功。

偏鄉的互助試點

綜覽全台，最適合發展長照互助平台的試點之一，應該就在東台灣等偏鄉、部落地區。一方面，根據公共電視報導「各縣市（長照）資源的使用還存在著城鄉差距問題，使得服務資源難以有效、平均地輸送到山上或離島等偏遠地區」。這造成花東老人照護機構不發達，且機構照顧成本高，中產階級或中低收入家庭都難以負擔。

另方面，無論是「長照十年計畫」、內政部的居家服務等，都已發展出一天八小時中，一戶照顧四戶的服務模組。也就是說將四個失能者交給一個青壯年來照顧，其培訓、薪資、硬體設備皆由機構負責，機構再向長照保險請領給付，相關空間則由地方政府與社區協調閒置空間。

這樣，不僅讓四戶的失能者、老人家獲得熟悉、良好的照顧，青壯年獲得培養與就業，更重要的是釋出其他三戶的青壯年勞動力，投入其他勞動市場中。當規模擴大時，甚至可組成勞動合作社，擴大服務鄰近社區的老人。真正實踐禮運大同篇中「老有所終、壯有所用、鰥寡孤獨廢疾者皆有所養」的理想。

當長照成為新產業

今日的台灣，失業率居高不下，甚至今年1到4月的出口比去年同期減少4.7%，產業全面性的創新和轉型已是社會公認的必經之路。

既然長照的「直接服務」需求者高達70萬人，而目前僅有1.9萬名本國籍的照顧服務員，明顯供需比例懸殊。更重要的是，「其他服務」領域更有待開發（包括交通接送、餐飲、輔具的設計與使用、無障礙環境改善、免付費照護課程、照護提供者之支持等諮詢），倘若技術成熟，未來甚至有技術輸出的可能性。

或許，有人會質疑這些需求者大部分是非有效需求，即弱勢需求者根本付不起支撐服務產業的費用；換句話說，一個產業除了有供應面外，還需付得起錢的消費者才算是有效的需求面。但這些弱勢者既然無法付費，則照護產業等於是海市蜃樓。

事實上，這種說法忽略照護產業在社會與經濟的雙重效益！

首先，在社會效益上，長照互助平台不僅是一種社福照顧，他的成功推動更代表著公民的基本價值觀轉換。舉例來說，因打破經濟利益、利潤的狹隘觀點，而代之以社會效益的價值觀，於是我們改變「出得起錢購買商品」的需求才視之為有效需求，才願意為這些消費者生產的市場交換價值，而代之以只要有社會需求（但卻出不起錢購買），我們就願意投資資本去生產（弱勢者的公共長期照顧）。

其次，在經濟效益方面，長照保險、社福機構在以弱勢者為主要照顧對象的同時，也同時掌握人性化服務的營運關鍵，故能移轉並提供富人透過自費等方式擁有差異化的特殊照顧。屆時，多數公民能享有非營利的保險照顧，少數人也可自費選擇營利機構的高單價服務。在此過程中，即能吸引更多人才、資源的投入，而促進整體社福照顧產業的支出與收入之良性循環。也就是說，正因我們掌握社會效益優先的價值，才能更導引出市場經濟的正向效益。

而社區型的長照互助平台，正是啟動這個產業鍊的火星塞，倘若馬政府對公共化的社區照顧依舊無動於衷。那麼社區的協會、社福團體，也可積極思考如何透過積極倡議《長期照護保險法》民間版的同時，透過各種公私立補助管道，自力擦亮第一個火花，讓星星之火得以燎原。

註一：資料詳見「為了美麗的地面」網站的「日本的長期照護保險」一文http://thchou.blogspot.com/2008/05/blog-post_03.html

註二：資料詳見「台灣新社會智庫」網站的「對目前政府推動長期照護保險政策的看法」一文http://www.taiwansig.tw/index.php?option=com_content&task=view&id=1440&Itemid=123