全民健保的美麗與哀愁
▓林子暉
”保險的根本原則是風險分，..........這個多人保費來支撐少數者使用成本的體制需要精準 損益平衡、成本控管。但這與公共醫療的意義是截然不同，公共醫療的原則是社會福利而非社會保險，以不計成本效益、實際盈虧的投入資源滿足社會整體的醫療保健需求。”
----編者按
2013年1月二代健保正式上路，家戶總所得制功敗垂成，立法院最終通過一般費率4.92%，並另以2%的補充保費擴大費基。但六大類補充保費項目，如租金、利息、股息與執行業務所得等引起諸多爭議。爭議焦點集中在擴大費基項目公平性不足，如針對利息、股息等資本利得並沒有嚴謹的防弊機制，對一般受薪階級、窮學生的加班費、打工薪資又形成沈重負擔，甚至同屬執行業務所得項目的藝人通告費得以用少領1元方式規避(註1)。
全民健保自民國84年實施至今已18年，覆蓋率幾乎達100％。雖屢次被執政者喻為台灣驕傲，但負債近千億(註2)是難以迴避的現實。解決健保負債也是本次健保改革的目標，但繁複的保費機制卻沒有面對健保負債的根本問題：公共醫療是否只能透過社會保險來實現？
全民健保制度的根本構想為社會保險，即透過所有國民強制參與風險分擔來提供醫療需求，進而透過量能負擔，將高所得者如企業主等負擔高額保費挹注弱勢者達成。
社會保險的困境
這看似避免國家沈重負擔與社會公平的兩全之策，卻是這個制度的根本困境：保險的根本原則是風險分擔，意指個人健保醫療所需負擔的是平日的繳納的健保費，但個人患病所需要的醫療成本遠大於個人所繳納的健保費，其中差額透過其他沒有患病者的保費來支撐整體社會醫療需求。這個多人保費來支撐少數者使用成本的體制需要精準損益平衡、成本控管。但這與公共醫療的意義是截然不同，公共醫療的原則是社會福利而非社會保險，以不計成本效益、實際盈虧的投入資源，滿足社會整體的醫療保健需求。
以德國醫療保險經驗為例，覆蓋率與全民健保不遑多讓，高達90.9%(註3)，且結合商業保險與政府出資的靈活機制。但其隨著社會大眾對於醫療品質的要求，國民醫療支出(NHE)日漸攀升，但於此同時GDP的成長卻日趨緩慢，甚至衰退。德國執政者一面承受調高一般費率將遭致大眾反彈，另一方面高所得者寧可選擇高價卻成本控管精準的商業保險。因此，德國健保的收入來源兩頭落空，至2010年已負債近110億歐元(註4)。
德國經驗印證了不論是費率隨工資浮動等機制，都難以回答用保險買”醫療商品”與公共醫療間的必然矛盾。例如偏鄉的防疫、家庭醫科，雖看似僅為社會救助，卻為整體醫療防治的重要環節，若以保險成本論計絕不划算。又如工業發達國家，社會大眾對醫療品質日漸增高，受薪階級工資水平或資本家的利潤率卻未必同步，健保隨時面臨入不敷出。
英國公醫制度
社會保險既有其根本困境，前衛生署長楊志良推崇的英國公醫制度是否為萬靈丹？英國公醫制度(NHS)(註5)透過整體稅制的支持，將仍侷限於保險原則量能負擔改為累進稅率直接以所得進行公共資源的重分配。同時公立醫院來提供醫療服務，不但避免私人醫療企業上下齊手，利用公共支出大發橫財，更將醫療服務的供需跳脫商品買賣思維。
英國公醫制度確實產生效率低落與官僚化的弊病，但改革關鍵不在預算管制或論件計酬，而在落實醫療公共化另一項概念：公共監督。醫療服務專業度高、訊息落差大，需要許多醫療專業的公民團體NGO的介入，特別是成立醫護人員工會(註6)。工會不僅作為醫護人員勞動權益的捍衛者，更可發揮監督醫療資源運用的功能。
古巴經驗
醫療公共化的想像不止於此，古巴醫療體系值得學習。古巴公共醫療的優點可分為兩個層面，一為結合教育公共化，免費的醫療教育體系，讓醫療人力回歸各層次所需的專業能力，而非期待高薪回本的個人教育投資；二為社區醫療，透過醫療教育公共化訓練大量的基層人力，基層醫師靈活應用中醫針灸等從對民眾日常保健與照護做起，從根本節省醫療資源耗費(註7)。古巴這樣寶貴經驗不正可作為台灣克服藥物濫用或無效醫療的重要借鏡？
回顧二代健保改革的狼狽，不僅導因於社會各界未能正視其台灣社會背景已然不同，更導因於未能打破醫療服務是商品的迷思。
林子暉/台灣公共化協會成員
註1:許多通告藝人因超過5000元執行業務所得會被算入補充保費，而選擇領4999元通告費來逃避。
註2:全民健保至2012年負債超過2000億。
http://tw.myblog.yahoo.com/jojo-annann/article?mid=8238
註3:德國社會保險制度，包含醫療保險創立於1883年，於2001年覆蓋率達到90.9%(資料來源：發達市場經濟國家的醫療體制改革經驗
《比較》32期 )
註4:資料來源為南德日報
註5:英國公醫制度(National Health Service)創立於1946年，又被稱作貝佛里奇模式。(資料來源：社會保險的意義與社會福利體系 楊靜利 台灣社會福利學刊，2000)
註6:台灣醫師至2012年尚未納入勞基法，無法組成工會，護理人員雖早已納入勞基法超過10年，但工會組織率仍低；台灣基層護理產業工會2012年成立。
註7:參考《古巴醫療公共化對台灣偏鄉醫療的啟示》 潘欣榮
(台灣公共化協會成員)
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